Documento en formato rectangular, díptico en cartulina de color beige. En su parte superior central contiene imagen de formato circular en color sepia de figura humana de corta edad, enmarcada por círculos concéntricos rodeados de figuras fitomorfas en relieve. Esta figura está enmarcada por un rectángulo en relieve y en color dorado, con letras del mismo tono y en relieve en su parte centra. Al interior del documento hay letras impresas en tinta negra.