Documento de formato rectangular y orientación vertical, con líneas horizontales impresas. Se compone de una hoja, con texto por el anverso en color verde en la mitad superior de la página. En la esquina superior izquierda presenta dos sellos de color anaranjado, de 20 centavos cada uno, y sello circular timbrado en tinta de color rojo. Algunas palabras del texto están subrayadas con lápiz de color rojo. Al final del texto tiene firma manuscrita y sello circular timbrado en tinta de color rojo. En el borde izquierdo tiene dos perforaciones circulares.