Documento compuesto por una hoja con texto escrito a máquina de escribir, en tinta de color morado. Por el anverso, algunas palabras están subrayadas en color negro. En el borde izquierdo hay un sello impreso de color azul y negro, un sello circular estampado en color azul, tres sellos postales de color violeta, dos sellos postales de color anaranjado y dos sellos ovalados estampados en color violeta dispuestos sobre los sellos postales. En el reverso, hay texto escrito a máquina en color morado, palabras subrayadas en color negro y azul, y signatura en la zona inferior. En la zona inferior hay un sello circular de cuño seco. El documento tiene dos perforaciones circulares dispuestas de forma vertical en el borde izquierdo.