Documento de formato rectangular y orientación vertical, compuesto por una hoja con líneas horizontales. Tiene texto impreso por el anverso en tinta de color violeta, con firma manuscrita y sello circular timbrado en tinta de color azul al final del texto. En la esquina superior izquierda y borde izquierdo presenta sellos de color azul, verde y anaranjado, además de un sello de cuño seco. En el borde izquierdo tiene dos perforaciones circulares.