Documento de formato rectangular con un pliegue en el centro. Contiene imagen en color sepia de formas fitomorfas, con una banda cruzada diagonalmente en su parte superior izquierda. Una de sus mitades contiene objeto instrumental rodeado de guirnalda y con una figura de cinco puntas en su parte superior. En el reverso contiene números y palabras de color sepia, con puntos formando líneas.