Documento de inscripción de testamento. Es de formato rectangular y orientación vertical. Se compone de una hoja con líneas horizontales, con escritura por el anverso en tinta de color verde. En la esquina superior izquierda presenta dos sellos de veinte centavos en color anaranjado, y la estampa de un timbre circular en tinta de color rojo. Al final del texto, hacia la derecha, presenta la estampa de un timbre circular de color rojo, y firma manuscrita. Por el costado izquierdo tiene dos perforaciones circulares para anillado.