Documento compuesto por dos hojas con escritura manuscrita. La primera de ellas tiene escritura en ambas caras, y presenta dos sellos en la esquina superior izquierda de la cara frontal, uno de color verde, y otro circular de color azul. En el margen izquierdo se observan tres sellos postales dispuestos verticalmente, uno de color verde, otro de color azul, y por último uno de color anaranjado. Sobre estos sellos, hay dos sello circulares estampados en tinta de color azul. Las páginas presentan líneas horizontales y algunas palabras subrayadas en color rojo. Las hojas presentan dos perforaciones circulares dispuesta de manera vertical en el borde izquierdo. La segunda hoja presenta los mismos sellos que la primera en su cara frontal. En la zona inferior tiene signatura y un sello circular estampado en color azul. Por la cara posterior no presenta escritura.