Documento de formato rectangular y orientación vertical, compuesto por una hoja de papel, doblada por la mitad en sentido vertical, resultando un cuadernillo de cuatro páginas. Contiene texto escrito a máquina de escribir, en letra de color violeta, únicamente en la primera carilla, además de un membrete de color rojo en la esquina superior izquierda. Algunas frases están subrayadas manualmente en color rojo. En la zona inferior izquierda tiene un sello postal de color violeta y, sobre él, un sello circular estampado. En la esquina inferior derecha se observa un sello circular estampado y signatura. En el borde izquierdo tiene dos perforaciones circulares dispuestas de manera vertical, que atraviesan todo el documento.