Documento de formato rectangular y orientación vertical, compuesto de cuatro hojas, tres de las cuales tienen texto en ambas caras, y la última con texto solo por el anverso. Las hojas tienen líneas horizontales impresas, y texto de color violeta. Todas presentan sellos en el extremo superior izquierdo y borde izquierdo del anverso, incluyendo uno de cuño seco. Al final del texto hay una firma manuscrita y sello circular timbrado en tinca de color azul.