Documento de formato rectangular, de orientación vertical, con texto impreso en tinta de color azúl y algunas áreas manuscritas en tinta de color marrón. Presenta una guarda ornamental que delimita un margen en todo el borde. En la parte superior, centrada, se observa un rectángulo con la imagen de un personaje de características femeninas sosteniendo un infante sentado sobre su falda. La rodean seis personajes, y en la parte superior se pueden distinguir a lo menos tres infantes alados, semidesnudos, que sostienen una cartela. A los costados de la imagen se observan ornamentos florales dispuestos verticalmente. En la motad inferior del documento hay texto impreso y algunas zonas manuscritas. En la parte inferior hay tres rúbricas. En el reverso no hay texto.