Pieza compuesta por láminas rectangulares, dobladas y pegadas por la mitad. Cubierta color café e inscripciones doradas, hojas blancas con inscripciones de texto color negro. Consta de tres (3) páginas de papel numeradas de origen, escritas, timbradas y fechadas. En la segunda página presenta la fotografía de retrato de una persona adulta de género femenino.