Documento formato díptico rectangular, en disposición vertical. Papel impreso en color negro. En portada tiene escudo en parte superior; en interior parte izquierda, Impreso en color negro y mecanografiado en color azul, y manuscrito en negro, además de timbre en parte baja a la derecha. Página siguiente fotografía blanco y negro de mujer en recuadro superior y timbre al lado. Recuadro inferior con información y números. Última página impresa con letras y parte de abajo manuscrito con lápiz mina.