Documento plegado por la mitad, en cuya parte interior contiene texto manuscrito en tinta negra con caracteres en cursiva. En la mitad izquierda presenta dos líneas de texto y un elemento decorativo vegetal hacia su parte central, y en la parte baja contiene otra línea de texto. En la mitad derecha presenta un bloque de texto interrumpido por un elemento decorativo rematado en volutas que rodea un número