Documento impreso y manuscrito. En la parte superior contiene un título, debajo del cual hay una línea horizontal en la parte central. Debajo, en la parte derecha, presenta texto dos líneas de texto seguido de líneas de puntos impresas, sobre las cuales hay manuscritos. En la parte izquierda aparece una marca de sello en tinta azul y un manuscrito en tinta roja. Debajo, hacia la parte media del documento, se repite el esquema de texto impreso con espacios para ser manuscrito, y en la parte inferior central presenta un sello en color naranja, a cuya derecha aparece una firma manuscrita