Documento en cuyo anverso presenta un impreso en tinta de color negro con motivos vegetales y emblemas en su parte permimetral, mientras que su parte central contine un bloque de texto, algunos manuscritos entre el texto y firmas manuscritas en su parte inferior; en la parte superior derecha contiene un sello adherido y con un matasellos estampado sobre él. En el reverso contiene texto manuscrito