Objeto rectangular en disposición horizontal. Papel, con fondo de letras de amarillo, en su anverso texto impreso en tinta azul y texto mecanografiado, además timbre de color azul. En costado superior izquierdo tiene adherido, mediante corchetes, fotografía de joven. En reverso, texto impreso en tinta azul, texto mecanografiado y manuscrito. Además, firma manuscrita.