Documento rectangular, dispuesto de manera horizontal. Papel impreso de fondo blanco, letras en tinta azul y numeración en tinta roja. Presenta timbres en tinta azul. Además, numeración manuscrita en tinta azul. Texto impreso en tinta azul en costado inferior izquierdo y en costado derecho dispuesto de forma vertical. De fondo el escudo de la municipalidad de Tomé.