Documento rectangular, dispuesto de manera horizontal. Papel impreso de fondo en tinta gris, letras en tinta negra y numeración en tinta roja. Presenta 4 timbres en tinta azul. Además de numeración manuscrita en tinta azul. En costado derecho superior presenta sello en tinta negra. En su costado derecho presenta texto en tinta negra dispuesto de manera vertical.