Documento rectangular en disposición horizontal, papel plastificado, impreso en color blanco. En su anverso presenta fotografía a la izquierda con rostro de niña, contiene letras en tinta azul y roja arriba de la fotografia, numeración abajo de fotografia en tinta negra mecanografiada, además de información al lado derecho de la fotografia, en tinta negra mecanografiada.En parte supeior derecha de anverso se presenta franja con tinta gris donde se lee "Medio Fiscal", y en el lado derecho en disposición horizontal presenta mecanografia en tinta roja. En el reverso se presenta mecanografia en tinta negra.