Documento rectangular en disposición horizontal, impreso en color café sobre papel blanco y plastificado. Presenta enmarcado interior figuras geométrica, título en parte superior e inferior. En inferior presenta texto manuscrito en lápiz pasta azul, fotografía al costado derecho del documento y un sello redondo en sector derecho el cual une fotografía e impreso. Presenta además firma en sector inferior izquierda. Revero impreso en color café y manuscrito en tinta azul con diferentes tipografías y un código númerico en cuadrante inferior izquierdo