Objeto rectangular en formato vertical. Documento de papel díptico, color beige, plegado en medio, en cuya portada, anverso (parte derecha del documento) está manuscrita con tinta azul y en la parte superior e inferior lacre de color rojo; en su interior, tiene un texto breve, ubicado en la cara derecha y distribuido en tres párrafos, escrito con tinta azul; al extremo inferior se observa un autógrafo.