Medalla de forma circular. Anverso: perfil masculino con leyenda al lado izquierdo: CAROLUS V ROM, y al lado derecho: IMP. HISPANIARUM REX. En la parte inferior izquierda del perfil se encuentra una firma: GAYRARD F. Reverso: en su centro presenta la leyenda: NATUS GANDAVI IN BELGICA AN.M.D.OBIIT IN HISPANIA AN.M.D. LVIII. SERIES NUMISMATICA UNIVERSALIS VIRORUM ILLUSTERIUM. M.D.CCC.XXI. En la parte inferior la firma DURAND EDIDIT.